| 商品番号 |
商品名 |
単価 |
個数 |
小計金額 |
| 贈答用 |
特選
下仁田ねぎ４ｋｇ
15本～18本 |
４，０００円 |
個 |
円 |
| コレクトサービス（代金引換）１万円以上無料 手数料300円 |
円 |
| ※ |
北海道、九州、四国 遠方送料 |
５００円 |
ヶ所 |
円 |
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.合計金額 |
円 |
ご
依
頼
主 |
ご住所 |
〒
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| フリガナ |
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| お名前 |
様 |
| 電話番号 |
（ ） － |
e-mail |
| お支払い方法 |
・郵便振替 ・銀行振込 ・コレクトサービス（代金引換）手数料300円 |
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| お届け先(1)ご依頼主と異なる場合のみご記入下さい。 |
| ご住所 |
〒
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| フリガナ |
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| お名前 |
様 |
| 電話番号 |
（ ） － |
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| ご注文の商品 |
| 商品番号 |
数量 |
金額 |
お歳暮用のし、希望配達日、配達時間等書いてください |
| 贈答用 |
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円 |
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| 遠方送料 |
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円 |
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| お届け先(２)ご依頼主と異なる場合のみご記入下さい。 |
| ご住所 |
〒
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| フリガナ |
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| お名前 |
様 |
| 電話番号 |
（ ） － |
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| ご注文の商品 |
| 商品番号 |
数量 |
金額 |
お歳暮用のし、希望配達日、配達時間等書いてください |
| 贈答用 |
|
円 |
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|
円 |
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| 遠方送料 |
|
円 |
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| お届け先(３)ご依頼主と異なる場合のみご記入下さい。 |
| ご住所 |
〒
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| フリガナ |
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| お名前 |
様 |
| 電話番号 |
（ ） － |
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| ご注文の商品 |
| 商品番号 |
数量 |
金額 |
お歳暮用のし、希望配達日、配達時間等書いてください |
| 贈答用 |
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円 |
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円 |
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| 遠方送料 |
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円 |
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FAXはこちらまで0274-67-0067 
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